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医保“保小

2019-01-04 15:33

“健康中国2030”规划纲要明确提出“推进健康中国建设,要坚持预防为主”,并要“强化早诊断、早治疗、早康复”。近年来,我国基本医疗保险制度不断发展和完善,为全民健康保障提供了有力支撑。一直以来,我国基本医疗保险制度以大病统筹为主体,为缓解人民特别是农村居民因“灾难性卫生支出”造成的家庭困难做出了重要贡献。然而,这种“保大病”、“保住院”的制度模式忽视了疾病演变前端的保障,同时医疗费用的过快增长给个人以及医保基金带来了越来越大的压力,使得“保大病”的医疗保险在提供充足的健康保障与控制医疗费用快速增长方面面临越来越大的困难。医保制度改革与优化正面临着理念和定位的调整问题,即从只保大病走向大小病兼保。因此,本文在我国进行健康中国建设、构建预防为主的大健康格局背景下,研究“保小病”能否兼顾健康保障与费用控制,从而明确基本医保是否应该重视保障“小病”的问题,为医保的再定位提供决策依据。

一、理论探讨

我国的基本医疗保险制度有明显的“保大病”倾向,如城职医保所采用的“统账结合”模式,实质就是个人账户用来解决小病问题,统筹基金重点保障大病的医疗负担。而早期的新农合制度,更是以“大病统筹”为基本定位,重点解决农村居民患大病的经济风险。显然,从特征上来看,我国的基本医疗保险实质上就是“大病基本医疗保险”,“保基本”就是“保大病”。但是发展至今,制度的弊端逐渐显露,“大病统筹”模式的科学性和有效性受到的质疑越来越大。首先,制度的公平性大大降低,大病统筹模式使得只有少数患大病的参保人受益,可能造成“穷人补贴富人”的逆向补贴情况,且不利于根本解决贫困人员的就医问题;其次,“保大病”会产生严重的逆向选择和道德风险问题,造成了“小病不治”,“小病大医”等问题,既无益于健康,也增大了基金支出风险;最后,“保大病”忽视了预防保健的的作用,不利于真正改善居民的健康状况,降低了医疗服务效率。总的来说,仅仅补偿“大病”的住院费用对减轻医疗负担,提高健康水平作用十分有限。

从疾病预防以及医疗服务链的角度来说,门诊服务和住院服务应该扮演着不同的角色,门诊服务应该着重于解决“小病”,而住院服务应该专注于治疗“大病”。一定程度上“保小病”比“保大病”要更困难也更有意义。合理的医保门诊保障水平在践行预防理念、提高健康保障水平、提高基金使用效率、降低道德风险、促进分级诊疗等方面都能发挥一定的作用。第一,发挥健康“守门人”的作用,破除“因病致贫、因贫致病”的循环怪圈。“因贫致病”的影响往往被忽视,贫困对人类健康具有持续的负面影响,贫困导致的健康风险往往要高于其他因素。对于贫困家庭,相对较低的门诊费用可能就是难以承受的经济负担,只保大病可能造成保障有名无实的情况,进一步可能带来了小病不治,小病恶化成大病的问题。第二,降低道德风险。目前门诊纳入医保报销的药品目录以及诊疗服务项目相对较少,再加上起付线、封顶线等的限制,使得门诊的保障水平远低于住院的保障水平,因此参保人往往会更倾向于利用住院服务,从而造成医疗资源和医保基金的浪费,澳门银河官方网站,滋生了患者和医生的道德风险,出现小病大治、诱导需求、过度医疗等问题。第三,优化医保基金支出结构,提高医保基金的使用效率。全国绝大部分地区住院费用要占到全部基金支出的六成以上。如果在门诊就能够给病患提供充足的诊疗服务,切断疾病的演变发展,实现“病有良医”,那么就能够减少医保基金的支出。最后,促进医疗资源的合理配置,完善基层首诊、分级诊疗制度。目前大医院人满为患,病床需求十分紧张。将绝大多数“小病”患者留在基层门诊,能够减缓大医院的压力,促进医疗资源的合理分配,同时也能减轻患者“看病难,看病贵”的压力,提高健康水平。

二、研究设计

基本医保是一项关系国计民生的社会保障制度,以减小人民患病的经济风险,保障健康作为目标。因此,不能单一地以控制费用支出或者保障健康水平等作为评判医保制度是否科学合理的依据。单一的研究具有片面性,得到的结论不具有现实意义。一方面,如果居民在提高门诊服务利用的同时,住院服务的利用率没有显著降低,那么就说明两者之间没有形成良性的互动关系,门诊服务反而起到了延误病情、浪费医疗资源的反作用。另一方面,如果提高医保的“小病”保障水平后,个人费用支出和医保基金支出都大大增加,那么医保“保小病”并没有对保障健康,降低个人经济负担、缓解医保支出压力起到实质性作用。

基于以上分析,为了进一步论证我国基本医保制度“保小病”能够兼顾健康保障与费用控制,本文主要通过个人健康保障、个人医疗费用负担和医保基金收支平衡风险三个维度进行实证研究,现提出了以下几个假设:

假设1:门诊服务与住院服务存在替代关系,增加对小病(门诊)的保障水平,能够降低参保人患大病(住院)的风险;

假设2:增加对“小病”的保障水平,在保障健康的同时,能够减少参保人医疗费用负担;

假设3:在一定的保障水平范围内,提高对“小病”的保障水平,医保基金支出风险有限且可控。

为了验证上述三个假设,选择使用Cragg(1971)提出的“两部分模型”进行实证分析,数据来源于2012~2016年样本地区的城镇职工医保参保人医疗费用与报销微观数据。该地区不同区域经济发展水平、医疗服务水平与质量具有一定的差异性,具有一定的代表性。相关数据取自于该地区医保信息管理部门微观信息系统,这些微观信息具体到参保人每一次看病的时间、看病医院、诊断结果以及各项费用等。此外,由于数据直接来源于参保人每一次就医信息的真实记录,并且采用随机的方式进行抽样,因此相比于调查数据,具有极小的系统性偏误,保证了研究结果的客观性、真实性以及准确性。在指标选取方面,用门诊实际补偿比来衡量医保门诊待遇,用参保人住院服务的使用率(一年内次均住院天数)来度量健康风险,用年内个人医疗费用支出以及年内医疗费用支出总额来度量经济风险,用报销总费用(年内医保报销费用)来衡量基金风险,此外加入参保人性别、年龄、收入、户籍地、人员身份等作为控制变量。

三、结论

习近平总书记曾强调“没有全民健康,就没有全面小康”。提高医保对“小病”的保障水平,能够在践行预防理念,提高健康保障水平,提高基金使用效率,降低道德风险,促进分级诊疗等方面发挥积极作用,并且响应了我国推进“预防为主”健康中国建设的国家战略。“保小病”的基本医保是“将健康融入所有政策”的积极体现。

本文通过个人健康保障、个人医疗费用负担和医保基金收支平衡风险三个维度,对基本医保“保小病”的效果进行实证分析,发现:

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